Všeobecná pravidla pro odběr bioptického materiálu, druhy bioptických odběrů
a) Diagnostické bioptické odběry:
Operační výkon je indikován pro bioptické vyšetření. Cílem je odběr tkáně
s předpokládanou patologickou změnou.
K nejčastějším diagnostickým odběrům patří: excize kožních afekcí, odběr lymfatických uzlin, excize topograficky určených změn měkkých tkání, orgánové excize z ohraničených procesů, orgánové excize z difusních procesů, kostní trepanobiopsie.
b) Operační diagnostické excize a resekované orgány:
Odběr je proveden jako součást klinikem indikované operace. Při operacích jsou odebírány excize, parciální resekce nebo celé orgány, které jsou pak biopticky vyšetřovány. Operační materiál je přenášen na patologii nativní nebo fixovaný. Zasílání fixovaného materiálu vyžaduje dodržování pravidel, která mají své zvláštnosti pro jednotlivé systémy. Obecná pravidla platí pro všechny systémy.
c) Peroperační odběr pro kryostatové rychlé vyšetření:
(peroperační biopsie).
Peroperační biopsie poskytuje chirurgovi informaci pro rychlou orientaci při volbě dalšího postupu v již započatém operačním výkonu a v indikovaných případech údaj pro okamžitou celkovou terapii. Většinou jde o rozhodnutí mezi benignitou a malignitou, což určuje další postup operace. U jasných malignit chce chirurg vědět, zda byl tumor excidován "in sano". Jde o vyšetření závažné. Např. po odběru excize ohraničeného
infiltrátu z plic je operace ukončena buď prostou excizí ložiska nebo následuje lobektomie. Analogická situace je u většiny orgánových systémů. Pokud chirurg peroperační vyšetření před zahájením výkonu již očekává, má se předem domluvit o všech podrobnostech s patologem. Od předání excize patologovi je doba potřebná k diagnosickému závěru různá. Technická část vyšetření vyžaduje 10-15 minut. Diagnostiocká část trvá zpravidla od 1 minuty po 15 minut podle složitosti nálezu. Chirurg má být dobře obeznámen
s limitovanou hodnotou peroperační biopsie, aby toto vyšetření neindikoval zbytečně.
Nikdy nepožaduje vyšetření v kryostatových řezech jen z prosté nedočkavosti výsledku. Zmrazením se vždy excize částečně znehodnocuje pro následný parafínový proces, který je k definitivní diagnóze nezbytný. V průběhu operace je třeba zajistit komunikaci patologa s operatérem (mobilním telefonem, jinak).
Peroperační bioptická laboratoř.
V některých velkých nemocnicích může být peroperační biopsie řešena peroperační laboratoří patologa přímo v areálu operačních sálů. Zrychlení o dobu potřebnou k přenosu materiálu (zpravidla 5 minut) však nevyváží některé nevýhody. Peroperační pohotovost patologa na sále je drahá (zvláštní vybavení laboratoře v četně dablování početné literatury, stálá přítomnost zkušené laborantky a vysoce kvalifikovaného patologa). Uvedené perzonální "vybavení" nejde v pohotovostní laboratoři na sále stále zajistit. Na vlastním ústavu je vždy vše k dispozici na potřebné výši a diagnostik může navíc nález konzultovat s jinými lékaři. Peroperační biopsie je diagnosticky výrazně těžším úkolem a její výtěžnost je v porovnání se standardním postupem menší.
d) Punkční biopsie:
Jde o velmi drobné tkáňové excize odebrané speciální punkční bioptickou jehlou. Punkční biopsie jsou dnes nedílnou součástí diagnostiky onemocnění jater, ledvin, prostaty, štítné žlázy a slouží k vyšetření i jiných orgánů. Odebraná tkáň je ihned vložena do fixačního roztoku.
Pokud je předpoklad metabolického onemocnění je nezbytné, aby klinik postup předem dohodnul s bioptikem. Punkční biopsie ledvin je standardně vyšetřována elektronovým mikroskopem a imunohistochemicky; k fixaci slouží roztok glutaraldehydu, část
punkce je vyšetřována imunohistochemicky z kryostatových řezů nativní tkáně.
V některých případech je nutné vyšetřit tkáň nativní s použitím histochemie. Nativní punkční válečky jsou po odběru položeny na kus suchého CO2 v širokohrdlé termosce.
e) Endoskopické biopsie:
jsou dnes konstantní součástí většiny endoskopických vyšetření (bronchoskopie, gastroskopie, endoskopické vyšetření pankreatu, kolonoskopie, arthroskopie,
mediastinoskopie, cystoskopie, kolposkopie). Postupy technického zpracování jednotlivých endoskopických odběrů mají své zvláštnosti vzhledem k vyšetřovanému orgánu.
f) Punkční cytologická biopsie:
stojí na pomezí mezi histologickým a cytologickým vyšetřením. Tenkou jehlou je aspirováno z několika míst patologického ložiska malé množství tkáně. Aspirát obsahuje krev a tkáňovou tekutinu se suspendovanými jednotlivými buňkami a buněčnými trsy, případně velmi drobné kousky tkáně. Materiál je vystříknut v kapkách na podložní skla. Nátěry jsou zhotoveny analogicky jako krevní nátěry. Malé kousky tkáně jsou fixovány ve formolu a zpracovány histologicky. Punkční cytologická biopsie je dnes stále častěji aplikována. Nejvíce je používána k vyšetření rezistencí mammy, štítné žlázy a prostaty.
g) Cytologické otisky:
jsou doplňkem histologického vyšetření. Dnes jsou stále častěji používány v metodice molekulární patologie. Jsou také významným doplňkem vyšetření lymfatických uzlin. Metodika je jednoduchá. Řeznou plochu vyšetřované tkáně položíme (otiskneme) na odmaštěné podložní sklo. Z jedné řezné plochy lze větvinou udělat 2 informativní otisky.
Zaschlé otisky jsou předány patologovi souběžně s tkáňovým materiálem.
h) Cytodiagnostika:
je bioptické vyšetření z tělních tekutin, ze sekretů, ze stěrů, z laváží. Z odebraného materiálu jsou zhotovovány přímo nebo po centrifugaci nátěry sedimentu na podložní sklo nebo cytospinové preparáty. Ty jsou pak barveny a hodnoceny. Nejčastěji jsou prováděny cytologické odběry z děložního čípku, ze sputa, z bronchiálních laváží, z likvoru,
z kloubních dutin, z pleurálního výpotku a z ascitu. Nátěry jsou prováděny analogicky jako nátěry krevní. K centrifugaci posílá klinik příslušnou tekutinu, sputum je vyšetřováno v nátěrech nebo po fixaci histologicky jako cytoblok.
CHYBY V PROCESU BIOPTICKÉHO ODBĚRU
Každý bioptický odběr je třeba považovat za závažný chirurgický výkon. Dokonalost provedení bioptického odběru je předpokladem spolehlivé histopatologické diagnózy. Špatně odebraná nebo zhmožděná tkáň výrazně omezí nebo i znemožní bioptickou diagnózu, vystavuje pacienta opakovanému zákroku, komplikuje či znemožní včasnou adekvátní terapii.
Nejčastější chyby v procesu bioptického odběru jsou:
zbytečně malý objem bioptického vzorku, mechanické zhmoždění tkáně nešetrnou manipulací, zpožděné dodání nativního vzorku na patologii, použití malého množství fixačního roztoku na velký objem tkáně, chybějící prefixační úpravy nebo špatná prefixační úprava odběru při posílání fixované tkáně, špatné označení vzorku stehy a jinými značkami určujícími topografii změny určené k cílenému bioptickému vyšetření, nedostačující údaje v průvodce, zaslání různých topografických odběrů v jedné fixační nádobce, absence předchozí domluvy s patologem při odběru pro speciální bioptická vyšetření…
Zbytečně malý objem bioptického vzorku
Na objem odběru nelze formulovat žádné univerzální pravidlo. Všeobecně platí zásada, že excize má být reprezentativní, to jest co největší při současném úsilí chirurga o co nejmenší poškození pacienta. Takový odběr může provést jedině zkušený chirurg. Odběr je jeho doménou, je závažným úkonem i když chirurgický výkon sám o sobě není obtížný. Bioptické odběry proto nikdy nesvěřujeme mladým nezkušeným lékařům.
Odběr excize z difúzně postiženého orgánu není problémem. Odběr ložiska je složitější. Excize se musí vyhnout nekrotickým úsekům ložiska, má zasahovat hlavní část nalezené změny, pokud možno změnu celou i část přilehlé nepoškozené tkáně. Tyto požadavky nelze ve všech případech splnit; zkušený chirurg se dovede uvedenému souboru postulátů potřebně přiblížit. V průvodce vždy uvede údaj o makroskopickém nálezu v místě excize.
Chyby vzniklé chybnou manipulací s odebranými excizemi a orgány
Mechanické poškození tkáně
Při nešetrné manipulaci vznikají ve tkáni tlakové artefakty. Jádra buněk jsou tmavá,
zmenšená, nelze rozlišit mitotické figury od nekrotických a stlačených jader, vazivo homogenizuje, rozlišení malignity od benignity je pak zcela nejisté. Zhmoždění vzniká nejčastěji při používání kovových nástrojů (kompresí peánem, pinzetou ale také
při odběru tkáně tlakem skalpelu, žiletky a pinzety při rozkrajování vzorku na menší části).
Při chirurgickém zákroku je třeba vzít excizi do pinzety nebo peánu za okraj, za pouzdro, za přilehlou vazivovou tkáň a podobně, nikdy přímo za úsek, který má být vyšetřován. Zde se opět uplatňuje především zkušenost chirurga. Pokud např. složitým postupem odebere chirurg punkční váleček z hluboké rezistence v centru jater a pak nechá vzorek málo poučenou sestrou přenést pinzetou do fixačního roztoku, je téměř jisté, že biopsie bude neinformativní. Patolog pak musí tkáň opakovaně prokrajovat, situaci složitě hodnotit
v různých úhlech řezu a po speciálních metodikách, aby se alespoň přiblížil
k diagnostickému závěru. Při manipulaci s odebranou excizí již chirurgické nástroje téměř nepoužíváme.
Malé excize uchráníme před tvorbou tlakových artefaktů když opakované použití pinzety nahradíme:
1. přímým vložením excize do fixačního roztoku v nádobce vhodné velikosti
2. uložením materiálu na čtvereček skládané gázy namočené do fyziologického roztoku,
který pak při expedici nativního materiálu vložíme i s gázou do transportní nádoby nebo
do fixační tekutiny
Mikroexcize, které nevyžadují topografickou úpravu při fixaci vložíme rovněž přímo do fixačního roztoku.
Endoskopické excize sliznic a válečky punkčních orgánových excizí (např. sliznice žaludku, střeva, punkční válečky jater, ledviny, prostaty) se ve fixačním roztoku nepravidelně zkroutí a zhotovení správně orientovaných a spolehlivě diagnostických
histologických řezů je pak problematické. Slizniční endoskopické mikroexcize pokládá klinik spodinou na proužek filtračního papíru navlhčeného ponořením do fyziologického roztoku. Spodina mikroexcize snadno přilne k povrchu filtračního papíru (narozdíl od povrchu sliznice). K rozlišení povrchu sliznice je vhodné používat lupu. K manipulaci se vzorkem na filtračním papíře používáme zásadně injekčních jehel, nikdy pinzetu. Analogicky klinik rozestře do roviny na proužku navlhčeného filtračního papíru válečky tkáně z punkčních biopsií (např. játra, ledviny, prostata). Některými autory jsou doporučovaná i ostrá dřevěná zubní párátka. Případné přemístění mikroexcize provedeme opatrným "nabráním" na žiletku nebo také na hrot jehly. Mikroexcize odesílané v nefixovaném stavu (např. pro histochemické vyšetření malabsorbce) položíme na podložní sklo a předáme patologovi ve vlhké komoře (sklo položené na čtvereček gázy navlhčené ponořením do fyziologu).
Pozdní dodání nativního odběru na patologii
Předání nativního (nefixovaného) materiálu patologovi má být okamžité. Již za 15 minut vznikají v tkáni artefakty ultrastruktury a postupně se rozvíjí autolýza. Autolýza probíhá
v různých tkáních různě rychle. Platí proto zásadní pravidlo.
Nativní tkáň odesíláme patologovi hned po odběru, vždy uloženou ve vlhké komoře. Jednoduchá vlhká komora je uzavřená nádobka se čtverečkem gázy namočené ve fyziologickém roztoku. Nikdy neodesíláme tkáň ponořenou ve fyziologickém roztoku.
Malé množství fixačního roztoku na objem fixované tkáně
Vkládání objemných excizí nebo resekovaných orgánů do malé nádobky s malým množstvím fixačního roztoku je snad nejčastější chybou. I po 24 hodinách je pak větší část tkáně nefixovaná a znehodnocená autolýzou. Za zajištění správného postupu fixace
odpovídá operatér nebo pověřený lékař. Ani zkušená sestra nemůže optimální způsob fixace tkání odhadnout a zajistit.
Objem fixační tekutiny má být výrazně větší než objem tkáně. Klasické histologické techniky doporučují až 100 násobné množství. Patomorfologická praxe ukázala,
že objem formolu 10x převyšující objem tkáně je dostačující.
Při fixaci velkých resekátů a celých orgánů má být objem alespoň 4-násobný. Excize k imunohistochemii pak patolog vybírá ze sousedství řezných ploch, které byly
v bezprostředním kontaktu s formolem. Vždy je důležité, aby tkáň ve fixačním roztoku "plavala". Přístup tekutiny ke tkáni usnadníme podložením tkáně (orgánu) smotkem gázy nebo zavěšením na gázové "přepážce".
Nevhodný postoperační zásah klinika do excidovaných tkání před odesláním na patologii.
Chirurg často vyjmuté orgány rozstřihuje a rozděluje různě orientovanými řezy, aby se informoval o makroskopických změnách. V tomto směru má dodržovat 2 pravidla:
- Pokud posílá chirurg patologovi nativní excize a orgány, pak do excidované tkáně
instrumentálně nezasahuje. Je však vhodné a potřebné na zevním obvodu resekátu
označit vložením stehu lokality, které jsou komentovány v průvodce. Je povinností
patologa makroskopii informativně registrovat popisem, případně fotodokumentací a
pokud chirurg potřebuje být více informován obrátí se na patologa dotazem přímo.
- Pokud posílá chirurg odebraný materiál ve fixačním roztoku zasahuje instrumentálně do
odebrané tkáně podle pravidel dohodnutých s patologem pro jednotlivé orgány.
Absence informačních značek na zaslaném materiálu
Na resekovaných orgánech nebo na velkých resekátech chirurg má pomocí stehů označit místa, kterým přikládá nějaký zvláštní význam. Jde o místa maximální změny, resekční linie nebo místa, která chce nějak speciálně vyšetřit. Ke značkování slouží:
- Založené stehy s konci dlouhými alespoň 6 cm.
Stehy mohou být založeny v bezprostřední blízkosti ohraničené změny, protilehlé
založené stehy změnu dobře ohraničují. K upřesnění většího počtu označených míst
lze použít stehy různé barvy. - Spínací špendlíky používáme hlavně k označování adorálních a aborálních resekčních
linií trávicí trubice. - Čínská tuž slouží k označení resekčních ploch (resekční linie v sousedství tumoru,
periferie nepravidelných resekátů, stopka polypu a pod. Na nesmočený konec resekátu
štětečkem je naneseno malé množství tuže. Je nutné používat málo namočený štětec,
aby se tuž nerozlívala na plochu, kterou nechceme označit. Před značením je nutné
z plochy, která má být označena, odstranit případnou krev nebo tekutinu filtračním
papírem. Po krátkém "zaschnutí" je excize vložena do fixačního roztoku. - Přesný popis speciální lokality. Např. u čípku děložního, konstatování, že suspektní léze
je v poloze 4 a 9, steh je založen na č. 12 (popis podle hodinových ručiček).
Poškození tkáně vysycháním nebo působením vody
Vysychání tkáně je častým zdrojem znehodnocení malých vzorků. Vysychání je velmi rychlé zvláště u punkčních biopsií nebo endoskopických excizí. Vysychání se zrychluje položením excize na suchý filtrační papír nebo na suchou gázu. Prevence takového poškození je jednoduchá:
- Důsledný zvyk pracoviště okamžitě vkládat mikroexcizi do fixačního roztoku.
- Při přenášení nativního materiálu na patologii použijeme vždy vlhkou komoru. Do
plastové nádoby položíme na dno složenou gázu nebo filtrační papír namočený ve
fyziologickém roztoku, nádobu těsně uzavřeme víčkem. - Zásadně nepokládáme excize na suchý filtrační papír nebo na suchou gázu.
- Na patologii nikdy neposíláme excizi vloženou přímo do fyziologického roztoku.
- Nativní tkáň se nesmí vkládat, ani oplachovat vodovodní nebo destilovanou vodou,
která vytváří nežádoucí osmotické artefakty.
Záměna bioptického materiálu
Opatření proti záměně na každém klinickém pracovišti má zcela zásadní význam. Záměna se může týkat 2 topografických lokalit od téhož pacienta nebo materiálu od různých pacientů. Záměně předcházíme zcela standartní organizací práce:
- Všechny technické pomůcky (nádobky, štítky, formol) jsou připraveny předem.
- Důsledně je dodržováno pořadí pracovních úkonů:
Ihned po vložení materiálu do nádobky je nalepen identifikační štítek se jménem
pacienta, rodným číslem a pořadovým č. vzorku (případně i s krátkým údajem
charakterizujícím vzorek). Nikdy není nalepován vyplněný štítek na nádobku předem. - Nikdy nejsou do nádobky vkládány 2 nebo více excizí z různých topografických oblastí
(např. névus paže a névus zad). Při případném nalezení malignity je pak problematické
určit místo pro reexcizi.
Chyby vzniklé fixačním procesem (převážně formolovou fixací)
Úkolem fixačního roztoku je zachovat tkáň pro histopatologické vyšetření tak, aby morfologická i biochemická stavba byla co nejvíce shodná se stavem v době odběru.
Z řady používaných fixačních roztoků je patomorfologické diagnostice nejvíce používán formol. Fixuje dobře buněčné i mimobuněčné tkáňové komponenty, je vhodný pro aplikaci imunohistologie. Formol navíc není drahý, je proto také používán ve velkých objemech
k fixaci celých orgánů.
Formol (formalín) je 40% roztok plynného formaldehydu. Pro potřebu fixace tkání je ředěn v několika ustálených úpravách.
Formol ve fosfátovém "pufru" (fosfátový formol).
Je používán nejčastěji, jde o 10% formol = 4 % formaldehyd ve fosfátovém pufru. Výsledný roztok má neutrální pH.
Návod na přípravu:
Koncentrovaný formol (to jest 37 - 40% formaldehyd 100ml), fosfátový pufr k neutrální reakci: 900ml.
Neutrální pH je vyžadována k aplikaci histochemických reakcí.
Lékárna by měla garantovat, že koncentrovaný formol je skutečně 40%. Od výrobce může být dodán koncentrát s nižším obsahem formaldehydu (časté u starších roztoků) a koncentrace po zředění již je pro fixaci nedostatečná. Proto je některými pracovišti preferován "silný fosfátový formol" o dvojnásobné koncentraci. Používání fosfátového pufru je dnes všeobecně doporučováno jako standardní fixace pro potřebu imunohistochemické metody, které se postupně stávají běžným doplňkem řady bioptických vyšetření. Roztok je většinou dodáván již připravený z nemocničních lékáren.
Formol bez pufru
Pokud není imunohistochemické vyšetření očekáváno je fosfátový formol zbytečný. Zcela dostačující je formol ředěný vodovodní vodou 1:9 (slabý formol) nebo 1:4 (silný formol).
K zajištění potřebné koncentrace formaldehydu dáváme přednost silnému formolu.
Formol ve fyziologickém roztoku
Fyziologický roztok má zabránit tvorbě osmotických artefaktů. Je třeba uvést, že osmotické jevy v přítomnosti formolu jsou značně modifikované a formol s fyziologickým roztokem nelze považovat za izotonický. Zvýšená osmotická aktivita však působí všeobecně příznivě především na morfologii malých excizí. Ředění 1:9 (slabý formol) nebo 1:4 (silný formol).
Chyby vzniklé špatným vyplněním údajů na bioptické průvodce
Průvodka je základní formou komunikace klinika s patologem, přesné a úplné vyplnění všech položek průvodky je proto nezbytné.
Průvodka obsahuje:
- Identifikační údaje pacienta (jméno, rodné číslo, adresa pacienta) a údaje pro
pojišťovnu. - Odesílatel (adresa, jméno, telefon, podpis klinika). Na tuto adresu je průvodka
odeslána. Pokud chirurg chce, aby průvodka byla odeslána také jinému pracovišti
musí tento údaj přesně uvést. - Základní údaje pro patologa: předmět vyšetření a lokalizace odběru; trvání nemoci;
údaj o předchozích histologických vyšetřeních; údaj o předchozím ozařování nebo
cytostatické léčbě; údaj o fixačním roztoku nebo údaj "nefixováno"; datum a hodina
vložení materiálu do fixačního roztoku. - Klinická diagnóza, stručný údaj o průběhu onemocnění.
- Požadovaný způsob vyšetření. Pokud není uveden jde o standardní postup, vše ostatní
již zvolí patolog. Pokud jde o postup speciální je třeba vše předem dohodnout s
patologem. - U peroperační biopsie také č. telefonu, kam má být výsledek sdělen.
TRANSPORT BIOPTICKÉHO MATERIÁLU
- Transport nativního materiálu je jednoduchý jen v nemocnicích s vlastní patologií.
V pracovním programu operačního nebo endoskopického sálu musí být zakotvena
pravidla transportu: to jest jméno sestry odpovídající za transport, jméno pracovníka (sestra, sanitářka), kteří po excizi okamžitě materiál na patologii doručí. Tito pracovníci mají být náležitě poučeni a zaškoleni, zaškolení má být stvrzeno podpisem u vrchní sálové sestry. Malé nativní excize jsou dopravovány ve vlhkých komůrkách, větší resekáty ve velkých plastikových nádobách. Nativní materiál před odnesením klinik předem neupravuje (kromě topografických značek nebo šetrných zásahů spojených
s odběrem materiálu na mikrobiologické vyšetření.. - Transport materiálu ve fixačním roztoku (ve formolu) je nejběžnější. Pro spolehlivost předávání materiálu a informovanost pracovníků zajišťujících transport platí analogická pravidla jako pro nativní materiál. Fixovaný materiál má být na patologii přenesen pravidelně 2x denně:
1. Po ukončení dopoledního (hlavního) provozu, to jest do 14,30 hodin.
2. Ráno do 8,00 hodin z odpoledního a nočního provozu.
Nádoby s fixovaným materiálem jsou přenášeny v plastikových kontejnerech (nosičkách), při transportu autem se osvědčují polystyrénové nádoby (kabela) na přenášení mrazených potravin. Při transportu autem je třeba zajistit vodotěsné uzavření nádobek s materiálem a řidič je poučen, že kontejner musí převážet a přenášet ve svislé poloze.
- Transport při peroperační biopsii je maximálně rychlý, určená osoba s materiálem vysloveně spěchá, operatér čeká na výsledek u operačního stolu, podle výsledku bude upraven další průběh operačního zákroku. Excize je přenesena v nádobce upravené jako vlhká komora. Pracovník zajišťující přenesení musí být náležitě poučen, znát místo určení.
- Transport speciálních tkání, např. uzlin nebo jiných tkání podle volby indikujícího lékaře zajistí nejlépe informovaný lékař, který pak setrvá s patologem i u přikrajování.
TECHNICKÉ VYBAVENÍ KLINICKÝCH PRACOVIŠŤ PRO BIOPTICKÉ ODBĚRY
K přípravě expedice bioptických odběrů je vždy přichystán kompletní soubor technického vybavení pro úpravu a expedici bioptického materiálu.
Vybavení chirurgického sálu (předsálí):
- průvodky
- isty papíru na případné zakreslení změn na resekátu
- kompletní soubor plastikových nádobek (50, 100, 200, 500, 2000, 4000 ml)
- skleněné nádobky s plastikovým uzávěrem na odběr biologického materiálu
- láhev s fyziologickým roztokem
- formol ředěný fosfátovým nárazníkovám roztokem 1:9, nádoby dodávané lékárnou, 5 lahví po 1000 ml
- silný formol 1000 ml (ředěný fosfátovým ústojem 1:4), 1000 ml
- speciální fixační roztoky (po předchozí domluvě s patologem)
- dóza s malými čtverečky skládané gázy
- dóza s velkými čtverci skládané gázy (velikost kolem 15x15 cm)
- dóza se čtverečky a proužky filtračního papíru
- samolepicí štítky a normální tužka nebo kuličkové pero.
- ostrý "amputační" nůž na rozkrojení velkých resekátů.
- chirurgické a anatomické pinzety
- nůžky ambulantní, oční, střevní
- 2 plastikové tácy velikosti kolem 40x35 cm na manipulaci s orgány nebo s velkými resekáty
- malá dóza se žiletkami a spínacími špendlíky a injekčními jehlami
- čínská černá tuž a akvarelový štětec
- jehelec, šicí jehly a 2 různobarevné šicí materiály
- sterilní tampony na odběr materiálu ke kultivacím
- odmaštěná podložní skla (20 kusů) na tkáňové nátěry
Vybavení endoskopického sálku
- průvodky
- plastikové nádobky na 20, 50 a 1000 ml.
- skleněné nádobky s plastikovým uzávěrem na odběr biologického materiálu
- láhev s fyziologickým roztokem
- formol ředěný fosfátovým nárazníkovým roztokem 1:9, originální balení dodávané lékárnou, láhev 1000 ml
- speciální fixační roztoky (po předchozí domluvě s patologem)
- dóza s malými čtverečky skládané gázy
- dóza se čtverečky a proužky filtračního papíru
- samolepicí štítky a normální tužka nebo kuličkové pero.
- pinzeta anatomická na manipulaci s proužky filtračního papíru
- nůžky ambulantní a nůžky oční
- 1 plastikový tác velikosti kolem 20x25 cm na manipulaci s excidovanými vzorky
- malá dóza se žiletkami a s injekčními jehlami
- čínská černá tuž a jemný akvarelový štětec
- pro trepanobiopsie speciální fixační roztoky (viz zpracování lymfatických uzlin a kostní dřeně)
- preparační lupa na stojanu s měnitelnou polohou výšky lupy nebo preparační stolní mikroskop
Časové relace pro expedici bioptických nálezů
Úvodem je třeba informovat, že patomorfologické vyšetření tkání se děje v soustavě následných kroků, zcela analogicky jak to činí klinik s pacientem. Tuto následnost nelze obejít. Klinik má být o podrobnostech informován, což je uvedeno v bodech následujícího textu.
- Peroperační biopsie:
Od doby příjmu 15-20 min. zhotovení preparátu. Odečtení 1-15 minut. Telefonicky je sdělen výsledek na č. uvedené na průvodce. Pokud je to možné, je optimální, aby informovaný lékař zavolal předem a s patologem se předem dohodnul na charakteru biopsie a o technických podrobnostech. - Standardní bioptické excize (excize z verukosních kožních afekcí, excize z nádorů, které lze uzavřít bez speciálního barvení a bez prokrajování, kyretáže, excize z čípku,
tonzily, většina endoskopických excizí z colon, ze žaludku, z dýchacích cest a další, apendix, žlučník a pod. Jde o excize, které jsou po 24 hodinách pobytu ve formolu dobře zfixované a které lze diagnostikovat po základním barvení hematoxylin-eozinem.
- den 0: Po odběru následuje fixace formolem 24 hodin (většinou jde o čas odběru + 24 hodin (v praxi do druhého dne). Těchto prvních 24 hodin podle konvence je čas patřící klinikovi),čas patřící patologovi se počítá až od manipulace s fixovanou tkání.
- den 1: Čas od doby, kdy patolog vyjme excizi z formolu, upraví tkáň a dělí ji k umístění do autotechnikonu, automatické zalévání přes noc do druhého dne, to jest 20 hodin.
den 2: Druhý den je excize zamontována do parafínového bloku, krájena, barvena hematoxylin-eozinem v barvicím automatu a v době mezi 12-14 hodinou vynesena patologovi k odečtení. V době mezi 14 - 15,30 (14-18) je diagnóza odečtena a další den ráno (mezi 7,00-9,00) jsou průvodky odevzdány na podatelnu. To značí, že pro standardní biopsii platí, že doba potřebná pro zpracování (jinak řečeno čas potřebný pro expedici nálezu) trvá patologovi 36-48 hodin, tedy 2 dny. Takto (to jest 3. den od provedení excize) je expedována přibližně polovina všech biopsií.
- Bioptický materiál objemný (větší excize, než je průměr 1,5 cm, resekáty žaludku, tlustého střeva, blokové exstirpace skupin uzlin, větší uzliny, laryngektomie, plicní lobektomie, hysterektomie a další větší materiály vyžadují aby vzorky z přikrojené tkáně patologem byly ještě ofixovány dalších 24 hodin. To značí, že k době expedice se připočítá další den. Doba potřebná pro expedici nálezu je o 24 hodin delší.
- V základním barvení není diagnóza jasná, materiál je třeba dále prokrájet nebo použít speciálních barvicích metod. To prodlouží expedici o další 24 hodin.
- Část biopsií, hlavně nádory, jsou vyšetřovány pomocí imunohistochemie. Z hlediska ekonomiky i z hlediska kapacity imunohistochemické laboratoře není možno aplikovat hned po hodnocení v základním barvení širokou skupinu imunohistochemiemických metod. Aplikace se děje v logickém sledu, pokud po první skupině metodik se nepodaří dg. stanovit, pak následuje další skupina, pak další… Imunohistochemické metody vyžadují dokonalé schnutí preparátů v termostatu, část z metod pak aplikaci protilátky 16 hodin. To značí, že aplikace imunohistochemie prodlužuje uzavření o dalších vždy o dalších 24-48 hodin.
Souborně lze formulovat tyto průměrné hodnoty:
- Standard = jen hematoxylin-eozin
Doba expedice nálezu od vložení tkáně do formolu: 3. den - Tkáň, která vyžaduje dofixování: + 24 hodin
Expedice..........................................4. den - Další manipulace:
a) přikrajování materiálu z rezervní tkáně ve formolu
b) použití speciálních metod
c) prokrajování vybraných bloků
přidává k době expedice vždy + 24 hodin. Manipulace sub a,b,c jdou někdy souběžně, jindy následně. Vše podle charakteru nálezů.
Expedice.........................................3.-6.den
- Imunohistochemie: Použití imunohistochemické metody přidává k základnímu barvení
1-3 dny podle charakteru použitého markeru.
Expedice imunohistochemicky vyšetřených případů 6.-8.den, i více - Neobvyklé nálezy: Případy, které vyžadují vyhledávání údajů v literatuře, 2. čtení,
neobvyklé metody .
Expedici nelze specifikovat, termín po vzájemné komunikaci. - Speciální metodiky vyžadující seskupování případů:
elektronová mikroskopie, periferní nervy, svaly, mozkové excize. Doba delší, upřesněno
vzájemnou komunikací.
Poznámka:
- Výše uvedený postup v rámci technických možností v převážné většině případů zkracujeme posouváním pracovní doby lékařů, laborantky v prodloužené pracovní době krájí preparáty stejný den s předběžnou dg. atd.
- Expedice nálezů je v každém konkrétním případě provedena vždy v nejkratší době
v relaci s výše uvedenými parametry.